高龄、多种基础病、二次手术……当这些高危因素叠加在一起，往往意味着外科手术的“禁区”。4月15日上午，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任王鲁教授领衔团队先后为两例年过九旬、病情复杂的肝脏恶性肿瘤患者实施高难度手术。两位患者术后第二天便能下地行走，均恢复良好，打破了“高龄危重患者无法手术”的固有观念。5月14日上午，两位患者同时来院完成术后首次复查，各项指标均已正常。
半年肿瘤疯长至7厘米，九旬肝硬化患者勇闯手术关
91岁的吴先生来自上海奉贤，在去年12月被确诊为肝恶性肿瘤，病情进展迅速，截至3月，其肝脏上的肿瘤已长大至7厘米。更为棘手的是，吴先生由于常年田间劳作，饱受血吸虫性肝硬化困扰，肝脏缩小变形，伴有脾大、门静脉高压，解剖结构早已改变。吴先生既往有高血压、糖尿病等多种基础疾病，除此以外，严重的肝硬化导致术中极易出血，必须在完整切除肿瘤的同时，保留足够的功能性肝脏体积，否则术后将面临肝衰竭风险，手术难度极高。
王鲁接诊后，首先为患者进行了MDT讨论。团队中的影像科教授详细阅片，明确了病灶的大小和数量，精准计算了剩余肝脏体积。肿瘤内科教授针对患者的特点，全面分析了可选择的药物治疗方案。介入科教授仔细评估了患者的肝硬化门脉高压的程度和范围，提出了围手术期的治疗建议；麻醉科团队结合高龄肿瘤患者的情况，个体化制订了缜密的麻醉方案和预案。经过大家的充分讨论，决定为这位高龄患者实施根治性肝肿瘤切除术。
4月15日上午，王鲁为吴先生实施了手术，术中探查见患者肝脏缩小变形，呈肝硬化表现，最大硬化结节直径5毫米，右肝明显萎缩，左肝代偿性增大。肝脏肿瘤位于肝S7、8段，大小约6*5厘米，与右侧膈肌粘连致密。王鲁为患者做了解剖性肝切除术，手术仅耗时75分钟，出血约50毫升。不仅完整切除了7厘米的病灶，也保留了足够的健康肝组织。术后第二天，吴先生就能下地行走，肝功能等各项指标平稳，恢复良好，术后5天平安出院。
老患者再遇复发，微创+消融“双剑合璧”化解危机
另一位患者黄先生已92岁高龄，来自江苏兴化。5年前，王鲁教授曾为他进行过左半肝切除和胆囊切除手术，术后病理提示肝细胞癌。患者术后恢复良好，定期复查。然而最近一次复查发现肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）显著升高，进一步完善肝脏增强磁共振检查提示肝右前叶复发可能，病灶约2厘米。
考虑到患者既往接受过大范围的肝切除手术，估计腹腔粘连严重，而此次复发病灶位于右前叶深部，大小不超过2厘米，王鲁教授团队经过审慎评估，决定采用“腹腔镜+射频消融”的手术方式予以根治。王鲁介绍，对于这类高龄、复发性肝癌患者，原则上在根治肿瘤的前提下应最大限度地减少创伤、保护肝功能。相比传统开腹手术，这一方案具有显著优势：更精准，在高清腹腔镜和术中超声引导下消融针可直达病灶中心；更微创，仅需两个钥匙孔大小的切口，无需大范围切开腹壁；更可控，腹腔镜直视下进针，针道确切，消融范围可控，对正常肝组织和周围重要管道的损伤降至最低。目前国内外的原发性肝癌诊疗指南一致推荐，对于单发的、2厘米以内的肝细胞癌，射频消融能够取得与肝切除同样的根治性效果。
4月15日上午，在完成吴先生的手术后，王鲁教授领衔团队在腹腔镜超声探头的指引下，精准定位黄先生肝S5段肿瘤，予以完整射频消融，手术总耗时仅30分钟，出血仅10毫升。手术在没有开腹的情况下，最大程度地保留了正常的肝功能和肝组织。
出院当天，91岁的吴先生和92岁的黄先生在家人的陪伴下，同时走出了病房。两位老先生精神矍铄，互相握手道贺。吴先生感慨：“没想到我这个年纪还能闯一次‘鬼门关’。”黄先生则笑着说：“五年前闯过一次，这次更轻松，连大的刀口都没有！”
让“不可能”成为“可能”
对于高龄危重患者的肝脏手术，王鲁表示：“病人的安全性永远是第一位的，每一例高风险、高龄肝癌手术背后，都不是肝外科的孤军奋战，离不开麻醉科、专科护理等多学科团队‘量体裁衣’精准施策，正是有了完善的多学科诊疗体系和平台，全程精准制定治疗方案，筑牢全治疗周期的安全底线，才让众多被认为手术无望的高龄疑难患者，顺利获得手术根治的机会。”
据悉，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科现可开展多种根治性手术，包括机器人辅助肝切除术、腹腔镜下肝肿瘤射频消融术等。此外，肝脏外科病房是全国加速康复外科（ERAS）病房示范单位，长期采用围手术期多学科、多模态管理，大大加速了患者的恢复时间，减少了患者的手术痛苦。
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